خطای پزشکی

1400/1/24 0:0
بیمارستان زینبیه خورموج

*تعریف خطای پزشکی

خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند. خطاهای پزشکی از Malpractice متفاوت اند چرا خطا حادثه یا اشتباه علیرغم حسن نیت است ولی درMalpractice قصور و جهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است. Database From Reference.MD .PubMed

انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine): مرگ سالیانه هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است 10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند . 13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود . 59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود . 70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است . 6% ازAdverse Everts ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است . 24% از Adverse Everts ها غيرقابل پيشگيري است . 8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

ضعیت کشورهای در حال توسعه
برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد. در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

انواع خطاهای پزشکی :

حوادث ناخواسته قابل پیشگیری Preventable Adverse Event
حوادثی که متعاقب یک مداخله یا مواجهه پزشکی منجر به آسیب به بیمار از سوی ارائه کنندگان می گردند و با شرایط بیمارو بیماری زمینه ای او ارتباطی نداشته و خارج از سیر قابل انتظار بیماری رخ می دهند.

Sentinel Event حوادث مرگ آفرين وناگوار
وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ،فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود. مثلا مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی مرگ یا عارضه جدی شبیه از دست دادن عملکرد یک عضو که به شرایط بیماری و بیماری زمینه ای بیمار مرتبط نباشد و یا یکی از حوادث زیر هرچند به مرگ یا از دست دادن عملکرد عضو منجر نشود: ((JCAHO خودکشی بیمار ترخیص کودک به خانواده دیگر تجاوز به بیمار تزریق گروه خونی اشتباه جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر

Near- Miss /Close Call/ نزديك به خطا Potential Adverse Event
اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است . علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons) قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار) مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .) مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي

حوادث بدون عارضه No Harm Event
حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm) ولي حالت بالقوه درايجاد. حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد.